보험사에 보험금을 청구할 수 있는 기준이 날로 까다로워지고 있습니다. 특히 감기몸살과 같은 소소한 질병도 청구가 가능한지, 또 감기몸살 수액 실비 청구가 가능한지, 만약 청구 한다면 내가 받을 수 있는 금액은 어느 정도인지 궁금하신 분들이 많으실 것입니다. 오늘은 감기몸살과 관련한 실비 보험 청구에서 알려드리겠습니다.
1. 감기몸살도 실비 청구 가능할까?
감기몸살 역시 실손 보험에서 인정하는 질병입니다. 따라서 아무리 보상 받을 수 있는 금액이 소소하더라도 실비 청구가 가능합니다.
그러나 모든 실비 보험 청구시 내가 부담해야 하는 자기부담금이 존재합니다. 감기몸살로 발생한 비용이 자기부담금을 빼고도 보험사에 청구할 만한 금액이라면 청구하여 받는 것이 좋습니다. 가입하고 있는 실손에 따라 자기부담금(공제 금액)이 다르기 때문에 아래 표를 확인 하고 청구하시면 좋겠습니다.
또한 실손 보험에 따라 연간 통원 보장 횟수가 정해져 있습니다. 따라서 내가 보장 받을 수 있는 횟수를 고려하여 보험금을 청구하시는 것이 유리합니다. (보장 횟수 한돈 내에서 비싼 금액 먼저 청구)
실손 가입 시기 별 통원의료비 자기부담금과 연간 보장 횟수는 아래 표를 참고하시기 바랍니다.
| 통원의료비 | 자기부담금 (공제 금액) | 연간 통원 보장 횟수 |
| 1세대 실손의료비
(2009년 8월 이전) |
5천원 | 365일 한도, 통원 30회
180일 경과 후 동일 질병으로 통원시 보상 재개 |
| 2세대 실손의료비 1구간
(2009년 9월 ~ 2015년 8월) |
의원 1만원, 병원·종합병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원
처방전 1건당 8천원 |
1년 180회 |
| 2세대 실손의료비 2구간
(2015년 9월 ~ 2017년 3월) |
급여 비용 10% 공제 + 비급여 비용 20% 공제
VS 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합 병원 2만원, 처방전 1건당 8천원 중에 큰 금액 |
1년 180회 |
| 3세대 실손의료비
(2017년 4월 ~ 2021년 6월)
|
급여 비용 10% 공제 + 비급여 비용 20% 공제
VS 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합 병원 2만원, 처방전 1건당 8천원 중에 큰 금액 |
1년 180회 |
| 3대 비급여는 (도수, 체외충격파, 증식치료 / 비급여 주사료/ 비급여 자기 공명 영상)
회당 2만원 vs 통원의료비 30% 중 큰 금액 |
도수치료 연 350만원 내 50회 한도
비급여주사료 연 250만원 내 50회 한도 비급여 자기 공명 영상 연 300만원 한도 |
|
| 4세대 실손의료비
(2021년 7월 이후)
|
급여 비용 20% vs 의원, 병원(1만), 종합병원, 상급종합병원 (2만) 중에 큰 금액
+ 비급여 비용 30% vs 3만원 중에 큰 금액 |
비급여: 연 100회 한도 |
| 3대 비급여 (도수, 체외충격파, 증식치료 / 비급여 주사료/ 비급여 자기 공명 영상)
회당 3만원 vs 통원의료비 30% 중 큰 금액 |
도수치료 연 350만원 내 50회 한도
비급여주사료 연 250만원 내 50회 한도 비급여 자기 공명 영상 연 300만원 한도 |
정리해보면 1세대 실비는 5000원 이하, 2-3세대 실비는 1-2만원 이하, 4세대 실비는 약 3만원 이하의 치료비는 보험사에 청구하더라도 자기 부담금을 제외하고 돌려 받을 수 있는 금액이 거의 없습니다.
또한, 적은 금액을 보험사에 자주 청구할 경우 청구 이력이 남아 추후 내가 보험을 갈아타거나 새로운 보험에 가입하는데 다소 장애가 될 수 있습니다. 이러한 점을 충분히 고려하셔서 나에게 이익이라고 판단할 때 통원의료비를 청구하시면 되겠습니다.
2. 감기몸살 수액 실비 청구 가능할까?
위에 언급한 바와 같이 갈수록 실손의료비 지급 심사 기준이 까다로워지고 있습니다. 보험사에서 요구하는 서류가 많아지고 서류를 모두 제출했음에도 지급 거절되기도 합니다. 우선 몇 세대 실비에 가입했는지에 따라 지급 여부가 조금씩 달라지는데요. 1세대보다 4세대로 갈 수록 지급 기준이 더욱 까다로운 편입니다.
2.1 1세대, 2세대, 3세대 실비 감기몸살 수액 청구
1세대 실손(2009년 8월 이전 가입)에서는 통원의료비의 보장하지 아니하는 항목에 ‘ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비’ , ‘상당한 이유가 없는 고단위 영양제 투여 비용’이 명시되어 있습니다.
2세대, 3세대 실손(2009년 9월 ~ 2021년 6월)의 경우 1세대 내용에 추가하여 ‘영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신욕 투약’ 을 보상하지 않는다고 적혀 있지만 ‘질병 치료 목적으로 하는 경우에는 보상한다’고도 추가로 명시되어 있습니다.
따라서 1세대, 2세대, 3세대 실비 보험은 진단명과 치료 목적이 분명한 경우 감기몸살로 인한 수액을 보장해야 합니다. 이를 증빙하기 위해서는 의사로부터 ‘해당 약제를 치료 목적으로 처방하였다’는 문구를 소견서에 기재해달라고 요청하여 제출하는 것이 좋습니다.
하지만 위의 증빙 자료를 제출함에도 불구하고 보험사에 따라서 환자의 질병, 처방된 약제, 진단명에 따라 해당 수액이 치료 목적에 적합하지 않다고 주장하며 보장하지 않는 경우도 있습니다.
약관에 치료 목적의 수액을 보장하도록 기재되어 있으므로 피보험자는 약관의 문구를 정확하게 해석하고, 정당한 이유 없이 보장을 거부하지 말라고 보험사에 주장할 수 있습니다. 하지만 현재 감기 몸살 수액 보상 여부는 보험사와 보험 상품, 수액의 성분 등 여러 가지 요인에 따라 다르게 나타나고 있습니다.
2.2 4세대 실비 감기몸살 수액 청구
4세대 실비의 경우 수액의 실비 지급 기준이 더욱 까다롭습니다. 비급여 주사제의 경우 병명에 따라 효과를 인정받은 약제만 보장합니다. 따라서 다수의 보험사에서 식약처로부터 해당 질병 치료에 효과가 있다고 허가를 받은 약품으로 보상 범위를 한정하고 아래와 같이 소견서에 이 내용을 기재하여 제출 하도록 요구하고 있습니다.
다만 저도 이러한 문구를 받아 제출했음에도 불구하고 ‘수액은 치료 목적이라 보기 어려우므로 앞으로는 보장이 어려울 수 있다.’는 안내를 받았습니다.
해당 안내가 약관 내용과 맞지 않음을 주장하였더니 보험사에서는 추후에 청구 내용은 그 내용을 보고 판단하겠다며 한 발 물러서는 모습을 보였습니다. 정상적인 치료 목적의 실비 보험 청구인데도 이렇게 보장 받기가 힘들어졌구나 하는 생각에 씁쓸한 마음이 들었습니다.
3. 감기몸살 수액 청구 시 제출 서류
감기몸살 수액 비용을 보험사에 청구하기 위해서는 아래 서류를 준비하여 제출하는 것이 좋습니다.
- 치료 목적 또는 식약처 인증 약제임을 증명하는 문구를 의사 소견서에 기재 (진단서는 발급 비용이 비싸므로 추천하지 않습니다.)
- 진료비 계산서
- 진료비 세부내역서
이상 감기몸살로 인한 실비 청구와 수액 청구에 대해서 알아보았습니다. 보험사에서 지급을 거절했다고 해서 단번에 포기하지 마시고 보험금 지급 사유가 합당할 경우 서류를 잘 준비하여 보상을 다시 요구해보시기를 추천 드립니다.
이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.