도수치료는 실비에서 비급여 항목 중 청구 금액이 가장 높기로 유명합니다. 때문에 보험사에서는 도수 치료 보장 기준을 강화하고 도수치료 실비 횟수도 제한하고 있는데요. 오늘은 도수치료 실비 청구 방법을 한방에 정리해보겠습니다.
1. 1세대 실비 도수치료 보장 (2009년 8월 이전)
1세대 실비는 아직 보험의 보장 내용이 보험사와 상품마다 각각 표준화되지 않은 시기입니다. 따라서 1세대 실비를 가지고 있는 분들이 모두 같은 보장을 받는다고 할 수는 없습니다.
하지만 대부분의 1세대 실비에서는 하루 30만원 한도로 도수치료 비용을 보장 받을 수 있습니다. 특히 1세대 실비는 급여, 비급여 항목에 상관없이 자기 부담금은 5천원이므로 도수치료 비용에서 5천원은 뺀 나머지 금액을 보장 받습니다.
연간 통원 30회 한도이며, 처음 치료를 받은 날로부터 180일간만 보장 받고 그 이후 180일은 면책 기간으로 도수치료 비용을 보장 받을 수 없습니다.
2. 2세대 실비 도수치료 보장 (2009년 9월~2017년 3월)
2세대 실비에서는 1세대 실비 보다 진료비에 대한 자기 부담금이 조금 더 올라갑니다.
먼저 2009년 9월~ 2015년 8월까지 실비를 가입 하신 분들은 도수 치료 비용(비급여)의 10% 또는 병원 급에 따라 1만원~최대 2만원 중 큰 금액을 자기 부담금으로 내야 합니다. 이후 2015년 9월~ 2017년 3월 사이에 실비에 가입하신 분들은 도수 치료 비용(비급여)의 20% 금액과 병원급에 따른 1만원~2만원 금액 중 큰 금액을 자기 부담금으로 공제하고 나머지 금액을 보상 받을 수 있습니다.
2세대 실비의 연간 통원 보장 횟수는 180회이며, 하루에 25만원까지만 보장 받을 수 있습니다.
3. 3세대 실비, 4세대 실비 도수치료 보장 (2017년 4월 이후)
3세대, 4세대 실비는 이전 실비와는 도수치료 보장에서 큰 차이를 보입니다. 도수치료 보장으로 손해율이 높아진 보험사에서 도수치료, 체외충격파, 증식치료를 통원 의료비에서 제외하고 특약으로 변경했기 때문입니다. 따라서 실비를 가입하는 모든 사람이 도수치료를 보장 받는 것은 아니며 도수치료 보장 특약에 추가로 가입해야만 보장을 받을 수 있습니다.
만약 도수치료 특약에 가입되어 있다면 1년에 350만원까지 50회 한도로 보장 받을 수 있으며 비용의 30%를 자기부담금으로 공제하고 나머지 70% 금액만 돌려받을 수 있습니다.
특히 4세대부터는 도수치료 실비 횟수 한도 이내라도 청구가 매우 까다로워졌습니다. 최대 50회 한도로 보장은 받을 수 있지만 10회당 증상의 호전 여부를 확인할 수 있는 객관적인 증빙 자료를 제출해야 합니다. 이러한 증빙 자료는 의사 소견서와 검사 기록지(CT, 촬영, MRI 촬영, 통증 평가 척도, 관절 가동 검사, 근력 등), 도수치료기록지(시술자, 시술 기법, 부위) 등이 될 수 있습니다. 질병이 개선되지 않는데도 무분별하게 도수치료를 지속하는 행위를 방지하기 위해서 입니다.
때문에 먼저 10회까지 도수 치료를 실비에서 보장 받고, 이후에 추가적인 치료가 꼭 필요하다는 사실을 증명한 뒤 다시 10회를 연장하여 보장 받는 방식으로 보상이 진행되는 경우가 많습니다.
만약 질병 치료 목적에 부합하여 정당하게 치료가 진행됨에도 불구하고 도수치료 실비 미지급이 지속된다면 손해사정사선임권을 활용하여 내가 고용한 손해사정사를 통해 도수 치료 보상의 필요성을 주장할 수 있습니다. (보험사에 요구하면 손해사정사선임 비용 무료) 또한 금융감독원, 소비자보호원을 통해 민원 접수를 통해서도 문제 해결을 위한 도움을 받을 수도 있습니다.
나의 도수 치료 보상이 합당하다면 이러한 적극적인 해결 방법을 강구한다고 하더라도 추가적인 도수치료 실비 불이익은 없을것입니다 .따라서 소비자입장에서 이처럼 여러 가지 방법으로 보상을 받기 위한 노력을 해볼 수 있을 것입니다.
4. 도수치료 실비 청구 서류
도수치료를 실비 청구하기 위한 서류는 다른 통원의료비를 청구하기 위한 서류와 크게 다르지 않습니다.
기본적응로는 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 질병 코드가 적혀있는 서류가 필요하며 10회 이상의 도수치료가 진행될 경우에는 위에서 언급한 바와 같이 의사 소견서와 검사 기록지(CT, 촬영, MRI 촬영, 통증 평가 척도, 관절 가동 검사, 근력 등), 도수치료기록지(시술자, 시술 기법, 부위) 등을 제출해야 합니다.
하지만 보험사마다 요구하는 서류가 다를 수 있으므로 청구 전 반드시 필요 서류를 먼저 확인하는 것이 중요하겠습니다.
보험에 가입 하는 것보다 가입된 상품에서 보장을 받는 일이 훨씬 더 어렵다는 느낌이 듭니다. 보험에 대해 아는 만큼 내가 보장 받을 수 있는 부분도 더 많다는 것은 변치 않는 진리인 것 같습니다.
이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.