유방에 양성 종양이 있을 때 정확한 진단과 치료를 위해 맘모톰 시술을 하는 경우가 많습니다. 그런데 맘모톰 치료를 받고 나서도 환자들이 예상과 달리 실비에서 시술 비용을 충분히 보상 받지 못하는 경우가 많은데요. 오늘은 맘모톰 실비 청구 가능할까에 대해 알아보겠습니다.
1. 맘모톰 시술 목적
진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술을 줄여 맘모톰 시술이라고 부릅니다. 맘모톰 시술의 목적은 크게 유방에 있는 종양을 검사하는 목적과 이를 제거하는 치료의 목적으로 나눌 수 있습니다.
먼저 진단 목적으로는 일반 조직검사나 초음파에서 결과가 부정확할 때, 유방암 가족력이 있거나 석회화 등으로 암의 위험성이 보일 때 정확한 진단을 위해 선택하게 됩니다.
치료 목적으로는 맘모톰이 3mm정도로 작게 절개하여 특수 칼날로 병변을 제거할 수 있기 때문에 유방 결절 자체를 완전히 제거하는 치료용으로도 사용되고 있습니다. 특히 맘모톰은 시술 후에 흉터가 거의 없고 통증도 적은 것이 특징이자 장점입니다.
이렇게 맘모톰 시술은 유방 결절을 제거하는 목적으로 2019년 8월 6일부터 안정성과 유효성이 확인되는 신의료기술로 보건복지부로부터 인정 받아 실비 보험에서도 보장 받을 수 있는 항목이 되었습니다.
2. 맘모톰 실비 보장 법원 판례
치료 목적으로 맘모톰 시술을 받은 경우 실비 청구가 가능하기 때문에 많은 환자분들이 보험사에 실비 청구를 해왔습니다. 하지만 최근 들어 보험사와 피보험자 사이에서 맘모톰 시술의 보장에 대한 입장이 달라 법원에서 소송까지 간 경우가 있었습니다.
(1) 피보험자 입장 : 의료 기관에서 6시간 이상 체류하며 맘모톰 시술을 받았으므로 입원에 해당함. 150만원 가량의 비용에 대해서 실손 보험의 입원 의료비 항목(5천만원 한도)으로 보장하라.
(2) 보험사 입장: 의료 기관에 6시간 이상 체류한 것 만으로 입원 치료를 했다고 보기 어렵다. 실제 수술을 6시간 이상 하거나 수술과 관련한 치료 행위를 6시간 이상 의료진에게 받아야 입원으로 볼 수 있으므로 통원의료비(30만원 한도)로 보장하는 것이 옳다.
이는 150만원 가량의 맘모톰 시술 비용에 대한 보상이 30만원 vs 150만원으로 큰 차이를 보일 수 있는 상황이었습니다. 판결 내용을 요약하면 다음과 같습니다.
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맘모톰 실비 보상 관련 판결문 요약
(1) 보험 약관상 입원의료비 항목에 해당하려면 의료 기관 내에 체류한 시간이 6시간 이상이 아니라 맘모톰 수술이 6시간 이상 소요되거나 특별히 다른 사정 때문에 부득이 6시간 입원이 필요하였다는 점이 인정되어야함 (2) 환자가 병원 내에 6시간을 머물렀으므로 입원을 했다고 주장하기에는 맘모톰 시술 시간은 30분에 불과하고, 그 이후로 특별히 치료라 할 만한 처치를 받은 것이 전혀 없음 (맘모톰 시술의 경우 통상 30분 정도의 시술과 잠깐의 휴식 후 귀가함) (3) 따라서 병원에 머무는 시간 동안 입원 치료가 필요한 특별한 사정(기저질환, 합병증 발생 등)이 있었음을 피보험자가 증명할 수 있어야 함 (4) 피보험자가 이를 증명하지 못하고 있으므로 보험사는 입원의료비 지급 의무가 없음 |
결국 법원의 판결은 입원 치료가 이루어지기 위해서는 6시간 동안 실질적인 치료 행위가 동반되어야 하고 이를 피보험자가 증명할 수 있어야 하며, 그렇지 아니할 경우 입원의료비에 해당하는 보험금을 지급할 필요가 없다는 것입니다.
3. 맘모톰 실비 청구 가능할까?
결론부터 말씀드리면 치료 목적의 맘모톰 실비 청구는 가능합니다. 하지만 위에서 정리해드린 판례 내용과 같이 최근 맘모톰 시술 비용에 대해 입원의료비로 지급이 거절되고 통원의료비 한도 내에서만(25만원~30만원) 지급되는 경우가 매우 많습니다.
따라서 무턱대고 맘모톰이 실비 청구가 된다고 생각하고 치료를 받을 것이 아니라 내가 치료비가 150만원, 200만원 들었다고 하더라도 실비에서 통원의료비 한도인 25만원 또는 30만원만 보장받게 될 수도 있다는 점을 알아두셔야 합니다.
그럼에도 불구하고 내가 만약 맘모톰 시술과 관련하여 입원 치료가 필요하고 실비 보험에서도 입원의료비로 보상 받기를 원한다면 단순히 병원에 6시간 머물렀다는 서류만 준비하는 것이 아니라 그 시간 동안 치료가 필요한 명확한 이유와 실제 치료가 이루어졌다는 내용에 대해 증명이 이루어져야 원활하게 보험금을 청구할 수 있다는 것을 꼭 기억해두시는 것이 좋습니다.
보험에 가입 하는 것보다 보험금을 청구하는 것이 더욱 까다롭고 어려워진다는 것을 많이 느낍니다. 하지만 미리 알아두고 대비하면 치료 비용을 미리 준비하고 대비할 수 있기 때문에 치료를 받기 전에는 꼭 실비 보험 청구가 가능한지 알아보고 가는 것을 추천드립니다.
이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.