무릎 줄기세포 주사(골수 흡인물 무릎주사)는 신의료기술로 승인으로 받아 실비 보상 대상입니다. 하지만 최근 보험사에서 무릎 줄기세포 주사 실비 보험 청구 거절 사례가 늘고 있어서 그 내용을 정리해보도록 하겠습니다.
1. 무릎 줄기세포 주사 실비 보험 청구 가능 여부
결론부터 말씀드리면 무릎 줄기세포 주사는 실비 청구가 가능합니다. 무릎 줄기세포 주사는 신의료기술에 해당하므로 보건복지부에서 정한 치료 대상에 해당하는 사람은 법정비급여에 해당하여 실비 보험에서도 보상 대상이 됩니다. 하지만 보건복지부에서 정한 치료 대상에 해당하지 않음에도 불구하고 무릎 줄기세포 주사를 맞는 경우 이는 법정비급여에 해당하지 않게 되어 실비 보험에서도 보장하지 않게 됩니다.
따라서 무릎 줄기세포 주사 실비 보험 청구 가능 여부를 알아보기 위해서는 내가 무릎 줄기세포 주사 치료 대상에 해당하는지와 실비 보험에서 주사 치료를 보장 받을 수 있는 항목에 가입 되어 있는지를 확인해야 합니다.
1.1 무릎 줄기세포 주사 치료 대상
골수 흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포 주사)는 긴 바늘을 이용하여 골반뼈에서 줄기세포를 채취하여 이를 무릎에 주사하는 시술입니다. 이는 무릎 줄기세포 주사를 통해 연골 재생을 촉진하고 손상된 연골의 회복을 돕는 치료법입니다.
그러나 증상이 경미하여 초기 관절염 의심 수준의 환자, 또는 증상이 매우 심각하여 인공관절 수술이 필요한 경우는 무릎 줄기세포 주사 치료를 시행하기에 적합한 대상이 아닙니다. 따라서 보건복지부에서는 아래와 같은 기준으로 무릎 줄기세포 주사 치료 대상을 정하고 있습니다.
- 방사능(X)선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확히 좁아진 경우
- 자기공명촬영 (MRI)검사 등을 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자
- 무릎 골관절염 정도 평가(KL등급) 2~3등급, 국제연골재생협회의 연골 손상 정도에 대한 분류체계 (ICRS 등급) 3~4등급에 해당하는 경우
따라서 인공관절 수술이 필요한 극심한 골관절염 환자나, 무릎 골관절이 아닌 어깨 등 다른 부위에 줄기세포 주사치료를 받는 경우 위의 기준에 해당되지 않아 실비 보험 보상이 부지급 됩니다.
1.2 무릎 줄기세포 보험 보장 항목
무릎 줄기세포 주사를 실비 보험에서 보장을 받기 위해서는 내가 가입 하고 있는 보험의 가입 시기와 보장 내용을 확인 해 보아야 합니다.
(1) 1세대, 2세대 실비 보험 가입자 (2017년 3월 이전 가입)
1세대 실비, 2세대 실비 가입 자는 무릎 줄기세포 주사를 입원 의료비, 통원 의료비 항목을 통해 보장 받을 수 있습니다. 이는 실비 가입 시 자동으로 가입 되는 항목이므로 별도로 가입 여부를 확인하지 않으셔도 됩니다.
다만, 무릎 주사 치료는 시술 시간이 1시간 내외가 소요되는 경우가 많으므로 통원 의료비 항목으로 보장을 받는 경우 1일 30만원 한도로만 보장이 가능합니다. 이는 줄기세포 주사 비용이 보통 한쪽 무릎 당 약 250만 원~ 500만 원, 양쪽 무릎의 경우 500만 원~천 만원인 것을 감안하였을 때 보장 금액이 매우 적은 편 입니다.
만약 무릎 줄기세포 주사를 입원의료비 항목으로 보장을 받으려면 입원 치료의 필요성이 확인되어야 하며 6시간 이상 병원에 머무르면서 의료진의 적절한 처치를 받았다는 것을 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 그러나 통상 주사 치료를 위해 6시간 이상 병원에 머무를 가능성이 높지 않다고 여겨지므로 입원의료비 항목으로 보험금 지급이 거절되고 통원의료비로 지급되는 사례가 많으니 이를 염두해 두시고 대비하시기 바랍니다.
(2) 3세대, 4세대 실비 보험 가입자 (2017년 4월 이후 가입)
3세대 실비, 4세대 실비 보험 가입자는 별도로 ‘비급여주사료 특약’ (3세대), 또는 ‘3대 비급여 특약'(4세대)에 가입되어 있어야만 주사치료를 보상 받을 수 있습니다. 내가 실비에 가입 되어 있다고 하더라도 해당 특약에 추가로 가입하지 않았다면 무릎 줄기세포 주사에 대해서 실비 보장을 받을 수 없습니다.
위에서 언급 한 바와 같이 무릎 줄기세포 주사는 같은 주사라고 할지라도 적게는 200만 원에서 많게는 2000만 원에 이르기까지 비용이 다양합니다. 3세대, 4세대 실비에서는 주사 비용에 대해서 연간 250만 원의 한도가 적용되므로 이를 꼭 확인하시고 치료를 받으시기를 권해드립니다.
오늘은 무릎 줄기세포 주사 실비 보험 청구 가능할까에 대해 알아보았습니다. 갈수록 실비 보상이 까다로워지는 항목이 많아지고 있으므로 무조건 실비 보상이 된다는 의료진의 말만 믿기 전에 내가 스스로 보상 가능 여부를 미리 확인 하는 것이 후회 할 일을 만들지 않는 방법이 아닐까 생각합니다.
이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.