백내장 수술 실비 보험 청구 가능할까?

백내장 수술 실비 보험 청구 관련해서 이슈가 많습니다. 백내장 수술은 도수 치료와 함께 실손 의료비 비급여에서 가장 많이 청구되는 항목으로 꼽히는데요. 그로 인해서 백내장 수술로 보험금을 받기도 매우 까다로워졌습니다. 오늘은 백내장 수술 실비 보험 청구에 대해 알려드리겠습니다.

 

1. 백내장 수술의 종류 (단초점 렌즈 vs 다초점 렌즈)

 

백내장은 나이가 들면서 수정체가 혼탁해지고 시력이 떨어지는 현상입니다. 이를 치료하기 위해서 눈에 인공수정체인 단초점 렌즈 또는 다초점 렌즈를 삽입하게 되는데요. 단초점 렌즈는 말 그대로 렌즈가 근거리, 원거리 중 하나의 초점 만을 교정해준다는 뜻이며 다초점 렌즈는 근거리, 원거리 모두 교정할 수 있는 렌즈를 말합니다.

 

1.1 백내장 수술 단초점 렌즈 장,단점

 

단초점 렌즈는 건강 보험 적용이 되는 급여 항목으로 한쪽 눈에 약 30만원 정도의 비용이 듭니다. 단초점 렌즈는 이렇게 가격이 저렴하다는 장점이 있고 어르신들의 경우 렌즈 삽입 후 적응이 더 쉽다는 평이 많습니다. 하지만 모든 초점이 교정되지 않기 때문에 필요에 따라 안경을 추가로 착용해야 할 수도 있다는 단점이 있습니다.

 

1.2 백내장 수술 다초점 렌즈 장,단점

 

다초점 렌즈의 경우 건강 보험 적용이 되지 않아 비급여 항목에 해당되고 한쪽 눈에 약 400만원 내외의 비용이 들어갑니다. 다초점 렌즈(특수 렌즈)의 경우 이렇게 가격이 매우 비싼 반면, 렌즈 삽입 후 안경 착용을 할 필요가 없고 난시 교정, 노안 개정이 가능하다는 장점이 있습니다. 하지만 어르신들의 경우 빛 번짐 현상이 남거나 이물감, 어지러움 등으로 적응에 어려움을 겪는 경우가 있는 편입니다.

 

백내장 수술은 재수술이 매우 어렵기 때문에 평생 한 번만 받을 수 있기 때문에 나에게 맞는 수술 방법과 렌즈 종류를 신중하게 선택해야 합니다.

 

2. 백내장 수술 실비 보험 청구 가능 여부

 

2016년을 1월 1일을 기점을 백내장 수술 실비 보험 청구에 관한 약관이 변경되었습니다. 2016년 1월 1일부터 실손 보험 약관에서 ‘보장하지 않는 손해’에 다음과 같은 내용이 추가 되었습니다.

  • 보장하지 않는 손해

안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료 재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 봅니다.)

위 문구가 삽입됨으로써 2016년 이후 실손 보험 가입자는 다초점 렌즈에 대한 보상이 불가능해졌습니다.

 

그러나 2016년 이전에 가입한 실손 보험에서는 몇 년 전 까지만 해도 다초점 렌즈를 이용한 백내장 수술이 보장되어 왔습니다. 하지만 백내장 수술에 대한 수요가 많아지고 그로 인해 보험사의 재정 적자가 심해져 백내장 수술 비용에 대한 보상이 매우 까다롭게 바뀌었습니다.

 

특히 쟁점이 되는 부분이 백내장 수술을 입원의료비로 보장을 받을 수 있는지 여부입니다. 통원의료비 한도는 대부분 25만원~30만원 정도이므로 다초점 렌즈로 백내장 수술을 받을 경우 보상 금액이 턱없이 부족하다 할 수 있습니다.

이와 관련하여 대법원에서는 2022년 6월 백내장 다초점 렌즈 삽입술을 보험금 지급 대상으로 인정하였지만 통원 의료비 기준으로 지급하라는 판결을 내린 적이 있습니다. 따라서 최소 600만원 이상의 비용이 드는 다초점 렌즈 삽입술의 실비 보험 보장을 위해서는 입원이 꼭 필요 했는지, 6시간 이상 입원하였는지, 입원 중 의료인으로부터 지속적 확인을 받았는지를 증빙할 수 있어야 합니다.

 

2.1 백내장 수술비 실비 청구를 위한 필수 서류

 

백내장 수술비 청구가 매우 까다로워진 만큼 서류도 깐깐하게 준비할 필요가 있습니다.

  • 세극등 현미경 검사 CD와 사진 (수정체 혼탁도 3~4등급 이상 확인) – 백내장 치료 목적임을 증명하는 서류
  • 실제로 6시간 이상 입원 하였는지 (병원 체류 시간 6시간 충족) 증명하는 서류
  • 병원에 머무는 동안 의료인의 처치 및 관찰로 치료 목적의 행위가 있었음을 증명하는 서류

 

실비 보험 청구를 받기 위해서는 수술 전 상담을 통해 위 서류가 준비 될 수 있는지 확인할 필요가 있습니다.

 

2.2 백내장 수술비를 보상 받기 위한 추가 팁

 

백내장 수술 실비 보험 청구가 매우 까다로워진 만큼 단초점 렌즈로 선택하거나 아예 백내장 수술을 포기하시는 분들도 늘어나고 있는 상황입니다. 하지만 다초점 렌즈 수술이 꼭 필요한 상황이라면 수술을 받고 여러 가지 방법으로 보험사에서 내 권리를 찾는 노력을 할 필요가 있습니다.

 

  • 손해사정사 선임하기 : 보험사에서 손해사정사를 선임하여 백내장 수술비 보장 여부를 확인하겠다고 연락이 오면 3일 이내로 개인이 손해사정사를 선임을 신청하여 수술비 보장이 합당함을 주장할 수 있습니다. 보험사에서 선임한 손해사정사는 아무래도 보험사에 유리한 내용으로 검토할 가능성이 높기 때문입니다. 이 내용을 백내장 수술비 청구 시 꼭 확인하시고 진행해보시기 추천합니다.

 

  • 금융감독원, 한국소비자원에 민원 넣기: 치료 목적으로 꼭 필요한 수술과 입원 절차였음에도 불구하고 보험사에서 이를 지속해서 거절할 경우 금융감독원과 한국소비자원에 민원을 넣을 수 있습니다. 민원을 제기하기 위해서는 보험사의 거절 사유를 반박할 자료를 준비하여 제출하시면 더 유리합니다.

 

 

백내장 보험 청구 관련해서는 법적 소송이 매우 많은 상황입니다. 소송을 하더라도 실비 보험의 보장을 제대로 받을 수 있는지에 대해서는 100% 확신할 수 없는 상황이기도 합니다. 이러한 상황을 미리 인지하시고 수술 유형을 선택하고 이후 보험 청구를 위한 여러 가지 서류를 대비를 하시기 바랍니다. 이상 알면 도움 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.

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