비급여 실비 청구 가능한가요? (법정 비급여, 임의 비급여)

보험금 청구에 대해서 잘 모르는 많은 분들이 비급여 실비 청구가 불가능하다고 알고 계신 경우가 많습니다. 비급여 실비 청구가 가능하다는 것을 아신다 하더라도 임의 비급여는 모두 받을 수 없다고 알고 계신 분들도 있는데요. 오늘은 비급여 실비 청구에 대해 알아보겠습니다.

 

비급여 실비 청구 가능한가요?

 

네. 당연히 가능합니다. 우리가 병원에서 지불하는 비용은 의료 보험 적용을 받는 ‘급여’와 의료 보험 적용을 받지 않는 ‘비급여’ 항목으로 나눌 수 있는데요. 국가에서 지정하는 의료 보험이 적용되는 급여 항목은 공단에서 비용을 부담하기 때문에 비교적 저렴합니다. 그러나 모든 진료 및 약제 행위를 의료 보험으로 적용할 경우 예산이 부족하게 됩니다. 따라서 꼭 필요한 급여 항목을 지정하고 나머지 항목은 비급여로 지정하게 됩니다. 의료 보험 적용을 받지 못한 비급여 항목은 공단에서 부담해주는 금액이 없기 때문에 전액 개인이 비용을 내야 해서 비싼 편입니다.

결론적으로 보험약관에 명시된 ‘보상하지 않는 손해’에 해당하지 않는 항목이라면 국민건강보험법, 의료급여법에서 정한 급여, 비급여 모두 실손에서 보장 받을 수 있습니다. 비급여 항목을 실비 청구가 불가능한 것이 아니라 오히려 실손 보험은 비용이 많이 드는 비급여 치료비를 보장 받기 위해 가입한다고 해도 과언이 아닐 것입니다.

 

 

비급여 중 실비 보장이 어려운 항목은? (법정 비급여, 임의 비급여)

 

앞서 언급한 바와 같이 국민건강보험법, 의료급여법에서 정한 비급여 부분은 실비에서 보장하고 있습니다. 하지만 비급여 항목 중에서 국민건강보험법, 의료급여법에 명시되어 있지 않은 비급여 항목도 존재합니다.

의료기술 평가에 따라 아직 안정성과 효능이 인정되지 않은 치료 방법이나 치료제를 ‘임의 비급여’라고 부릅니다. 이러한 ‘임의 비급여’ 항목은 실비 보험에서도 보장 받기 어렵습니다. 특히 EDI 코드가 없는 경우는 임의 비급여로 보고 보장을 받지 못하는 경우가 많습니다. 

제 지인의 경우에도 EDI 코드가 없는 항목을 실비 보험 청구했더니 EDI 코드를 받아오지 않으면 해당 항목을 보장해줄 수 없다는 답변을 들었다고 합니다. 하지만 실제로 병원에 EDI 코드를 입력해줄 것을 요구하면 코드가 없다거나 코드를 추가로 입력해줄 수 없다는 답변을 듣게 되는 경우가 많습니다. 그럴 경우 실비 보험 보장을 더이상 요구하기 어렵게 되는 것입니다.

하지만 판례에 따르면 EDI 코드가 없고 임의 비급여라 할지라도 약제 항목에 대해서는 실손 보험에 가입한 시기와 상품에 따라 보장을 받을 수 있는 부분도 있습니다. 저 역시 EDI 코드가 없는 항목을 실비 보험에서 보장을 받은 경험이 있습니다.

진료비 세부내역서 EDI 코드

 

위 사진에서 EDI 코드가 비어 있는 항목을 포함하여 청구하였는데 보험사에서 다행스럽게도 보상제외 없이 모든 항목에 대해 보험금을 지급해주었습니다.

그러나 보험업에 종사하지 않는 사람인 이상 EDI 코드가 없는 항목의 보상을 주장할 근거를 대기 매우 어렵습니다. 보험사의 부지급 의견에 반박하기 어렵기 때문에 결국 보험사의 의견을 받아들일 수 밖에 없는 것이 현실입니다.

저는 이런 경우에는 제가 가입한 보험설계사분께 문의하여 보상 가능여부를 확인하고 도움을 받는 편입니다. 만약 보험금 금액이 크고 보상이 가능한 부분이라는 생각이 든다면 손해사정사분께 일정 비용을 지불하여 보험금 지금 요청을 진행하시면 되겠습니다.

 

 


 

보험금 청구, 특히 비급여에서 보상 제외 되는 내용에 대한 청구는 개인이 혼자 알아서 대응하기 매우 까다롭다는 생각이 많이 듭니다. 그러나 확실한 것은 보험 청구에 대해서 조금이라도 알고 있다면 보험금을 더 잘 받을 수 있는 (그리고 정확하게 받을 수 있는) 가능성이 많다는 것입니다.

그래서 저 또한 이러한 내용에 관심을 가지기 시작했고 많은 분들께 도움이 될 만한 정보를 공유해드리고자 하는 것입니다.

이상 알면 돈이되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.

 

☆ 위 내용은 개인적인 경험과 견해이며, 보험 청구와 관련한 모든 사항은 보험사와 보험 상품에 따라 달라질 수 있습니다. ☆

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