암이나 중증 질환 환자의 경우 오랜 기간 치료로 인해 의료비 부담이 높아집니다. 따라서 국가에서 산정특례 제도를 통해 의료비 부담을 경감하는 노력을 하고 있는데요. 오늘은 산정특례 적용 범위와 신청 방법은 무엇인지, 산정특례 소급 적용 가능한지 등 산정 특례에 대한 궁금증을 정리해보도록 하겠습니다.
1. 산정특례 대상자는 누구?
산정특례 제도는 암, 중증질환, 희귀 질환, 난치 질환자에 대한 치료비를 낮추는 제도입니다. 대표적으로 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀 질환, 난치 질환, 중증 치매, 중증 화상, 결핵 등의 질병에 대해 산정특례를 적용할 수 있습니다.
암의 경우 검사 항목과 기준에 따라 질병 코드 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)을 받은 경우 산정 특례 등록이 가능합니다. 뇌혈관질환, 중증 뇌출혈환자(I60~62), 뇌경색증 환자(I63), 심장질환자, 중증화상환자, 중증외상환자는 수술 여부, 약제 투여 여부, 입원 여부 등에 따라 산정특례 대상자가 될 수 있습니다.
일반적으로는 병원에서 중증질환자로 확진을 받으면 받는 즉시 해당 병원(요양 기관)에서 산정 특례 대상자에 해당함을 안내해주고 바로 신청서를 제출하여 산정 특례를 적용 받을 수 있도록 안내합니다. 저 역시도 산정 특례라는 제도가 있는지도 몰랐지만 갑상선 암을 확진 받은 날 병원에서 즉각 산정특례 대상자임을 알게 되고 등록까지 마칠 수 있었습니다.
이렇게 산정특례를 등록한 후에는 진료비를 할인 받을 수 있게 되는데 산정특례 대상자가 되었는지 확인이 필요한 경우에는 국민건강보험공단 홈페이지에서 산정특례 등록 내역 조회를 통해 알 수 있습니다.
2. 산정특례 적용범위는 어디까지 일까?
산정 특례 대상자로 등록되고 나면 해당 질병으로 인한 외래 , 입원 진료에서 발생한 진료비 급여 비용에 대해 5% (암, 중증 화상), 또는 10%(희귀질환, 중증난치질환)만 부담하면 됩니다. 그러나 진료비 전액이 아니라 급여 항목에 대해서만 적용 된다는 점에 주목해야 합니다.
산정 특례의 경우 진료비 중 전액 급여 항목에 대해서만 산정특례를 적용하기 때문에 일부 급여 항목이나 비급여 항목은 산정특례 혜택에서 제외됩니다. 특히 입원비에서 청구되는 식대 또는 2,3인실 입원료 역시 산정특례 혜택을 받지 못합니다. 따라서 산정 특례 적용 범위를 벗어나는 치료를 선택할 때는 개인의 그만큼 본인 부담 비율이 높아짐을 인지하고 꼭 필요한 치료인지 숙고 후 결정하는 것이 좋습니다.
- 산정특례 적용 사례
저의 경우 갑상선암 수술을 로봇 수술과 일반 수술 중에 선택할 수 있었습니다. 로봇 수술의 경우 비급여로 약 800만원의 비용이지만 일반 수술의 경우 급여 항목으로 산정 특례가 적용되어 100여 만원의 비용이 발생합니다. 이때 만약 개인 실손 보험에 가입되어 있지 않거나 경제적 여유가 없을 경우에는 당연히 산정 특례 적용을 받을 수 있는 일반 수술을 선택 하는 것이 합리적인 선택이라 할 수 있겠습니다. 저는 개인 실비에서 로봇 수술을 보장 받을 수 있어서 금액적인 부담은 크지 않았으나 여러가지 합병증 등을 고려하여 일반 수술을 선택해서 받았습니다.
또한 대학병원 1인실, 2인실, 3인실이 아닌 다인실에 입원하면서 입원비가 급여 항목에 해당하여 산정 특례를 적용 받고 거의 무료에 가깝다고 느껴질 만큼 저렴한 입원료를 지불하였습니다. 하지만 위에서 언급한 바와 같이 1인실, 2인실, 3인실의 경우 산정특례 적용 범위에 해당하지 않으므로 부담해야 할 입원료가 높으므로 선택 시 꼭 참고하시기 바랍니다.
이후 갑상선암 수술로 인한 후유증으로 한의원에서 치료를 이어나갔는데 이런 경우에도 산정 특례 혜택을 받을 수 있었습니다. 일례로 한의원에서 진료 비용이 1000원이 나와서 지불하고, 오히려 주차비를 지원 명목으로 2000원을 주셔서 돈을 받고 치료를 받게 되는 아이러니한 상황까지 벌어질 정도 였습니다. 산정 특례 제도가 얼마나 고마운 제도인지 새삼 깨닫게 되는 순간이었습니다.
3. 산정특례 소급 적용 가능할까?
산정특례는 보통 암 등의 중증 질환을 판정 받은 날 신청하는 것이 좋습니다. 하지만 산정특례를 미처 신청하지 못한 채 병원을 옮기거나 그 외 여러 가지 사유로 인해 산정특례 신청을 하지 못 한 경우라도 30일 이내에만 산정특례 신청을 하면 이미 지불한 병원비를 소급 적용 받을 수 있습니다.
만약 30일이 지나서 산정특례 신청을 하게 되면 아쉽게도 이전 날짜에 대한 소급적용은 어렵고 신청한 날로부터 혜택을 적용 받을 수 있습니다. 따라서 병원비를 지불하고 난 뒤 영수증을 통해 산정특례가 적용되고 있는지를 꼭 확인하고 질병을 확정 받으면 빠른 시일 내에 적용하는 것이 중요합니다.
특히 산정특례가 적용되는 기간 동안은 세법상 장애인으로 등록이 가능하여 장애인 소득공제를 추가적으로 받을 수 있습니다. 따라서 산정특례 등록을 미루지 않고 바로 해서 중증 질병 치료에 받을 수 있는 혜택을 모두 챙기시는 것을 추천 드리겠습니다.
또한 산정특례 기간이 끝나가거나(3개월 이전), 이미 끝났다 하더라도 추가적인 중증 질병(전이암, 재발암, 잔존암 등)이 발생하거나 계속해서 치료(방사선, 호르몬)를 받고 있다면 산정특례 재등록을 통해 기간을 연장할 수 있으므로 이점을 꼭 유의하셔서 빠짐없이 기간 내 연장하여 혜택을 받을 수 있도록 하시기 바랍니다.
때로는 산정특례 불이익이 있지는 않은지 걱정하며 신청을 미루는 분들도 계십니다. 하지만 산정특례로 인한 불이익은 실제로 없으며 오히려 소급적용을 위해서는 빠르게 등록하는 것이 무엇보다 중요함을 다시 한 번 더 말씀드립니다.
이상 알면 도움 되는 달달한 건강 꿀정보였습니다.