응급실 실비 청구, 이것 모르면 못 받을 수도 있습니다.

살다 보면 뜻하지 않은 사고나 질병으로 응급실을 방문하게 되는 경우가 있습니다. 그런데 응급실 실비 청구가 가능하다고 생각하는 분들이 많은 반면 경우에 따라 청구가 불가능 할 수도 있습니다. 오늘은 응급실 실비 청구를 위해 꼭 알아야 할 점을 정리해드리겠습니다.

 

1. 응급실 실비 청구 가능할까?

 

결론부터 말씀드리면 응급실 진료비는 실비 보험에서 대부분 보상 받을 수 있습니다. 대부분이 가능하다는 것은 일부 불가능한 사례가 있다는 것을 의미합니다. 따라서 응급실 실비 청구 가능 사항과 불가능한 사항을 잘 비교해서 알아두시면 보장 받지 못하는 경우를 피할 수 있습니다.

 

1.1 보험 가입 시기에 따른 응급실 실비 청구 가능 여부

 

2016년 1월 1일을 기준으로 응급실 진료비(응급관리료)에 대한 보상 내용이 크게 달라집니다.

2015년 12월 31일까지 실비 보험에 가입 하신 분들은 병원급과 환자의 상태에 상관없이 응급실 진료 비용이 모두 실비 청구 대상이 됩니다. 하지만 2016년 1월 1일부터는 응급실에 방문한 환자라 하더라도 환자의 상태(응급 상황 여부)와 병원급에 따라 보장을 받지 못하는 경우가 있습니다.

 

1.2 병원급에 따른 응급실 실비 청구 가능 여부

 

2016년 1월 1일 이후 실비 가입자는 의원급, 병원급, 종합병원급의 응급실에서 발생한 비용에 대해서는 모두 실비 청구가 가능합니다. 하지만 종합병원의 상위 단계인 상급종합병원 응급실 진료시에는 환자의 상태가 비응급환자료 분류될 경우 실비에서 보상이 제외됩니다.

 

응급실 진료비 실비 보장 여부
2015년 12월 31일 이전

실비 보험 가입

2016년 1월 1일 이후

실비 보험 가입

의원 O O
병원 O O
종합병원 O O
상급종합병원 O

(응급 환자만 보상, 비응급 환자는 보상 불가)

 

2016년 1월 1일부터는 실비 보험 약관에 ‘응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용해 발생한 응급의료관리료’를 보상하지 않는다는 문구가 삽입되었기 때문입니다.

 

보험금을 지급하지 않는 사유 (응급의료관리료)

 

따라서 상급종합병원 응급실 방문시 비응급환자로 분류된다면 실비 청구가 어렵다는 점을 꼭 알아두시고 방문하시기 바랍니다.

 

 

1.3 응급상황 여부에 따른 응급실 실비 청구 가능 여부(응급 환자 vs 비응급 환자)

 

응급실에 방문한 환자를 응급 환자 또는 비응급 환자로 나누는 기준은 무엇일까요? 응급의료에 관한 법률과 시행규칙에 따라 의사 선생님의 판단 하에 환자는 1등급~5등급으로 나뉩니다. 이 중 1등급~3등급에 해당하는 환자를 응급 환자, 4등급~5등급에 해당하는 환자는 비응급환자로 분류합니다.

환자 입장에서 실비 보험 청구 전에 내가 응급 환자인지 비응급 환자인지를 구별하는 방법은 진료비 계산서를 확인하면 쉽게 확인할 수 있습니다. 진료비 계산서의 응급관리료의 급여 항목에 공단 부담금이 있으면 응급 환자, 공단 부담금 없이 전액본인부담금이 있으면 비응급 환자 입니다.

따라서 내가 매우 응급한 상황 또는 위중한 상황이 아닐 경우에는 상급종합병원에 응급실이 아닌 일반 병원급, 종합병원급의 치료 시설의 응급실을 이용하시는 것이 보험 보상 측면에서 유리할 수 있다는 점을 꼭 기억해두시기 바랍니다.

 

 

2. 상급종합병원 리스트

 

응급실 실비 청구와 관련하여 알아두어야 할 상급종합병원 리스트는 다음과 같습니다. 보건복지부는 2024년부터 3년 동안 상급종합병원에 해당하는 47개 기관을 지정했습니다.

이러한 상급종합병원은 중증질환 치료에 다방면에서 우수한 결과를 보이는 병원을 평가하여 선정하고 있는데요. 응급실 이용 뿐만 아니라 중증 질환 치료를 위해서도 아래 리스트를 알아두시면 도움이 되실 것입니다.

진료권역 지정기관
서울

(14개)

강북삼성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대학교의과대학부속구로병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원,

연세대학교의과대학강남세브란스병원, 연세대학교의과대학세브란스병원, 이화여자대학교의과대학부속목동병원,

재단법인아산사회복지재단서울아산병원, 중앙대학교병원, 학교법인고려중앙학원고려대학교의과대학부속병원(안암병원),

학교법인가톨릭학원가톨릭대학교서울성모병원, 한양대학교병원

경기 서북부

(4개)

가톨릭대학교인천성모병원, 순천향대학교부속부천병원, 의료법인길의료재단길병원, 인하대학교의과대학부속병원
경기 남부

(5개)

가톨릭대학교성빈센트병원, 고려대학교의과대학부속안산병원, 분당서울대학교병원, 아주대학교병원, 한림대학교성심병원
강원(2개) 강릉아산병원, 연세대학교원주세브란스기독병원
충북 (1개) 충북대학교병원
충남 (3개) 단국대학교의과대학부속병원, 충남대학교병원, 학교법인건양교육재단건양대학교병원
전북 (2개) 원광대학교병원, 전북대학교병원
전남(3개) 전남대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원
경북(5개) 경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 영남대학교병원, 칠곡경북대학교병원
경남동부

(6개)

고신대학교복음병원, 동아대학교병원, 부산대학교병원, 양산부산대학교병원, 인제대학교부산백병원,

학교법인울산공업학원울산대학교병원

경남서부

(2개)

경상국립대학교병원, 학교법인성균관대학삼성창원병원

 

 

3. 응급실 실비 청구 서류

 

응급실 진료비를 실비로 청구하기 위해서는 여러 가지 서류가 필요합니다. 응급실 내원 시 경황이 없는 상태인 경우가 많아 서류 발급을 위해 다시 한 번 병원을 방문해야 하는 경우도 많은데요. 응급실 실비 청구 서류를 미리 알아두면 재방문 해야 하는 번거로움을 덜 수 있습니다.

  • 진료비 영수증
  • 진료비 세부내역서
  • 응급외래진료 기록지

 

이외에도 실비 청구 금액이나 보험 상품에 따라 요구하는 서류가 다를 수 있으므로 귀가하시기 전에 보험사를 통해 한 번 더 확인하시는 것을 추천 드립니다.


 

이상 오늘은 응급실 실비 청구 가능 여부와 기타 도움이 될 만한 정보를 정리해드렸습니다. 이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.

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