안구 건조증으로 인해 인공눈물을 자주 넣어야 하는 분들은 인공눈물 비급여 전환 소식에 걱정이 많이 되실 것입니다. 앞으로 인공눈물이 비급여로 전환될 시 가격은 어떻게 변하고 보험사에 실비 청구하면 받을 수 있는 금액은 어떻게 바뀌는지에 대해 알아보겠습니다.
1. 인공눈물 비급여 전환
1.1 인공눈물의 종류
인공눈물은 크게 병·의원에서 처방받아야 하는 전문의약품과 약국에서 바로 살 수 있는 일반의약품으로 나뉩니다. 전문의약품 중 대표적인 제품은 히알루론산 성분의 인공눈물이 있으며, 일반의약품 중 대표적인 제품은 카복시메틸셀룰로오스(이하 CMC) 성분의 인공눈물이 있습니다.
히알루론산 성분의 인공눈물은 보습력이 좋으며 대중적으로는 0.1% 농도를 가장 많이 처방 받아 사용합니다.
CMC 성분의 인공눈물은 히아룰론산에 비해서는 보습 효과가 떨어지지만 무기전해질에 비해서 눈 안에 오래 머물며 안구건조증에 긍정적인 보습, 윤활 작용을 합니다.
1.2 히알루론산 인공눈물 비급여 전환
기존에 병·의원에서 처방받아 살 수 있었던 전문의약품인 히알루론산 인공눈물이 2023년 건강보험 급여 적정성 재평가를 통해 급여 축소 항목으로 결정되었습니다.
기존에 히알루론산 인공눈물을 병원에서 처방받아 구매하는 경우 건강보험 급여 처리를 받아 1박스당 약 4000원정도에 구매할 수 있었습니다. 그러나 건강보험심사평가원은 앞으로 히알루론산인공눈물을 급여 항목으로 구매할 수 있는 질환을 축소하고 처방량도 제한하기로 하였습니다.
1.2.1 히알루론산 점안제 급여 가능 항목
쇼그렌증후군, 스티븐스-존슨증후군, 건선안증후군 등 내인성 기저 질환
1.2.2 히알루론산 점안제 급여 불가능 항목
수술(라식, 라섹 등), 렌즈 착용, 외상, 약제성 등으로 인한 안구 건조증 등 외인성 질환
따라서 앞으로 안구 건조증으로 인해 히알로룬산 인공눈물을 처방을 받을 경우 급여 혜택을 받지 못해 최대 7~8배 가량 높은 가격으로 구매해야 될 수 있습니다. 이렇게 인공 눈물에 대해 급여 혜택이 줄어들게 된 이유는 건강보험 재정의 건전성이 떨어지는 이유 중 하나로 매년 약 2300억원의 인공 눈물 급여 지출이 지목되었기 때문입니다.
2. 인공눈물 실비 청구
인공눈물이 비급여화 되면 보험사에 실비 청구는 어떻게 달라질까요? 정답은 ‘가입하고 있는 실비 보험마다 다르다.’ 입니다.
2.1 1세대 실비 보험 인공눈물 실비 청구
만약 2009년 8월 이전 가입한 1세대 실비 보험 가입자라면 기존과 크게 달라질 것이 없습니다. 인공눈물이 급여에서 비급여 항목으로 바뀌더라도 1세대 실비 보험은 급여, 비급여에 상관없이 약제비 포함 통원 한도 내에서 1일당 5천원의 자기부담금만 공제되기 때문입니다.
2.2 2세대, 3세대 실비 보험 인공눈물 실비 청구
2009년 8월 부터 2017년 3월까지 가입한 2세대 실비 보험 가입자와 2017년 4월부터 2021년 6월까지 가입한 3세대 실손 가입자 역시 급여, 비급여에 차이 없이 처방 조제비는 8000원이 공제되기 때문에 가입된 통원의료비 한도 내에서 피보험자가 보상받을 수 있는 금액에는 변화가 없습니다. (처방조제비 5만원 또는 10만원 한도)
2.3 4세대 실비 보험 인공눈물 실비 청구
2021년 7월 이후 가입 한 4세대 실손의 경우 약제비와 진료비를 합산하여 보상합니다. 기존에는 안구 건조증으로 인한 인공 눈물이 질병급여형에 해당되어 통원 1회당 20% 와 병원급에 따른 공제(의원 1만원, 종합병원 ·상급종합병원 2만원) 중 큰 금액을 차감 후 보상받을 수 있었습니다. 하지만 앞으로 비급여로 전환 될 경우 질병비급여형에 해당되어 자기부담금 30% 또는 3만원 중에 큰 금액을 공제하고 나머지를 보상받을 수 있게 됩니다. (통원 1회당 20만원 한도 보상)
오늘은 안구건조증이나 기저 질환으로 인해 인공눈물을 자주 사용하시는 분들에게 필요한 정보를 안내해드렸습니다. 만약 히알루론산 성분의 인공눈물 가격이 너무 높아질 경우 차선책으로 CMC 성분의 인공눈물을 많은 분들이 선택하게 되지 않을까 조심스럽게 예상해봅니다.
이상 오늘도 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.