요즘 장염에 걸려서 수액 처방을 받은 후에 실비 청구를 했다가 거절 당하신 분들이 많으실 텐데요. 이제는 보험사가 깐깐해져서 수액이나 영양제는 실비 청구가 불가능하다는 말이 돌고 있는 지경입니다. 오늘은 장염 수액 실비 청구 가능할까에 대해서 알아보겠습니다.
1. 장염 수액 실비 청구 가능할까?
결론부터 말씀드리면 장염 수액 실비 청구 가능합니다. 그러나 보험 가입 시기에 따라 수액 보상에 대한 기준이 조금씩 다르기 때문에 보상 여부가 달라질 수 있습니다. 또한 갈수록 보험사들이 수액 치료에 대해서 까다로운 기준으로 심사를 하고 있기 때문에 보상이 거절 당하는 경우도 매우 많습니다. 그런 경우에도 약관을 바탕으로 차분히 대응해나가시면 수액 비용을 보상 받을 가능성이 높아질 수 있습니다.
2. 장염 수액 실비 청구 후기
작은 아이가 장염에 걸려서 몇 끼니를 먹지 못하고 토를 했습니다. 밤새 토를 하다 보니 아침에는 거의 걸을 힘이 없는 지경에 이르렀는데요. 오전에 바로 병원에 가서 장염 진단을 받고 혈당이 떨어지고 탈수 증세를 보이고 있어 수액 처방을 받았습니다.
병원에서 받아온 세부내역서를 보니 ‘아르믹스주’라는 비급여 영양제를 확인할 수 있었고 비용은 약 35000원이었습니다. 요즘 수액 실비 청구가 쉽지 않은 탓에 보험사에 비용을 청구하면서 한번에 지급되지 않겠다고 생각이 들었습니다. 역시나 영양제는 약관상 미지급 사유라는 내용으로 보상 제외 안내 카톡이 왔습니다.
이럴 때 자신이 언제 실비에 가입 했는지를 먼저 따져봐야 합니다. 그리고 가입 당시 약관에서 ‘보상하지 않는 내용’ 부분과 자기부담금 부분을 꼼꼼히 살펴보아야 합니다.
2.1 1세대 실비 (2009년 9월 이전 가입자) 장염 수액 청구
1세대 실비의 보상하지 않는 내용 (면책 사항)은 다음과 같습니다.
피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 / 상당한 이유가 없는 고단위 영양제 투여 비용
따라서 1세대 실비 가입자는 피로와 허약으로 인한 안정 치료가 아니며, 이유가 없는 고단위 영양제 투여도 아니라는 점을 주장하면서 치료 목적 소견서를 증빙하거나 병명이 적혀 있는 서류를 제시하여 보상을 청구할 수 있습니다.
또한 1세대 실비의 질병 통원의료비는 1일당 5천원 (진료비, 약제비 합산 금액) 입니다. (보험사마다 차이가 있을 수 있습니다.) 따라서 장염 수액 비용을 청구할 경우 5000원을 제외한 금액을 받을 수 있습니다.
2.2 2세대, 3세대 (2009년 9월 ~ 2021년 6월) 실비 장염 수액 청구
보험이 표준화 된 이후인 2세대, 3세대 실비의 보상하지 않는 내용 (면책 사항)은 다음과 같습니다.
영양제, 비타민제 ( 단, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상함.)
이 말은 영양제와 비타민제라 하더라도 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상을 받을 수 있다는 것을 의미합니다. 따라서 이 시기의 실비 가입자의 경우에도 진단명과 의사 선생님으로부터 질병 치료를 목적으로 수액을 투여하였다는 소견서를 받아 제출하여 보상을 요구할 수 있습니다.
저 역시 3세대 실비 가입자로서 장염으로 인한 치료 목적의 수액 처방이었음을 보상 담당자에게 말씀드렸습니다. 또한 영양제가 보장이 되지 않는다 하더라도 약관상 질병 치료 목적일 경우 보상이 이루어져야 함을 말씀드렸습니다. 통화가 끝나고 오랜 시간이 지나지 않아 위의 보험금 지급 카톡이 왔습니다.
그러나 사진에서 보시다시피 35000원짜리 수액임에도 지급액은 15000원 밖에 되지 않습니다. 그 이유는 가입 시기별로 다른 자기부담금 때문입니다.
(1) 2세대 실비 (2009년 9월 ~2015년 8월 가입) 통원 자기부담금은 의원 1만/ 병원 또는 종합병원 1만 5000원/ 상급 종합병원 2만/ 처방전 1건당 8000원 입니다.
(2) 2세대 실비 (2015년 9월~ 2017년 3월) 통원 자기부담금은 아래 표와 같습니다 .
의원: 1만원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액
병원 또는 종합병원: 1만 5000원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액 상급종합병원: 2만원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액 처방전: 8000원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액 |
(3) 3세대 실비 (2017년 4월~ 2021년 6월) 통원 자기부담금은 위 표와 같으나 3대 비급여 보장이 분리, 추가되었습니다.
의원: 1만원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액
병원 또는 종합병원: 1만 5000원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액 상급종합병원: 2만원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액 처방전: 8000원 vs 급여 10%와 비급여 20% 합산 중 큰 금액 3대 비급여 자기부담금: 도수치료, 체외 충격파, 증식치료/ 비급여 주사료/ 비급여 자기공명영상: 2만원 vs 비용의 30% 중 큰 금액 |
따라서 3세대 실비 가입자인 저희 작은 아이으 보험에서는 35000원의 수액 비용에 대해서 2만원의 비급여 자기부담금을 제외한 나머지 1만 5000원의 보험금만 받을 수 있는 것입니다.
2.3 4세대 실비 (2021년 7월 이후) 장염 수액 청구
4세대 실비의 경우 수액 청구가 더욱 까다로워졌습니다. 약관에서 ‘보상하지 않는 내용’을 살펴보면 아래와 같습니다.
영양제 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항대로 사용된 경우 |
따라서 보험사에서는 약제별 허가사항 또는 신고된 사항만 보상을 한다는 마지막 문구를 들어 수액에 대해서 식약처 허가사항 범위의 수액 투여만을 치료 목적으로 인정하고 있습니다. 따라서 4세대 실비 가입자의 경우 수액 보상을 신청하실 때 치료 목적의 수액임을 명시하고 추가로 아래와 같이 식약처 허가 약제를 사용하였음을 소견서에 적어서 제출하는 것이 좋습니다.
4세대 실비의 통원 자기부담금은 급여 항목, 비급여 항목, 3대 비급여 항목으로 나뉩니다.
급여 항목 자기부담금 | 의원 또는 병원: 1만원 vs 급여 비용 20% 중 큰 금액
종합병원 또는 상급종합병원: 2만원 vs 급여 비용 20% 중 큰 금액 |
비급여 항목 자기부담금 | 3만원 vs 비급여 비용 30% 중 큰 금액 |
3대 비급여 항목 자기부담금
(도수, 체외충격파, 증식치료, 비급여주사료, 비급여 자기공명영상) |
3만원 vs 비용의 30% 중 큰 금액 |
따라서 비급여 주사료에 최소 3만원의 자기부담금이 있으므로 3만원 정도 수액 비용의 경우 청구해도 받을 수 있는 보험금이 거의 없다는 것을 알아두세요. 하지만 수액 비용이 높아 보험금 청구가 필요한 경우에는 ‘진단명’, ‘치료 목적’, ‘탈수’, ‘영양 부족’ 등을 명시한 소견서(또는 진료 확인서), 진료비 계산서, 진료비 세부내역서를 제출하고 가능한 경우 식약처 허가 약제를 사용하였음을 명시하는 것이 좋습니다.
이상 오늘은 장염 수액 실비 청구 가능할까에 대해 알아보았습니다. 수액 비용을 실비로 보장 받기가 갈 수록 어려워지지만 무엇보다도 보상을 가장 잘 받을 수 있는 방법은 내가 가진 보험의 약관 내용을 정확하게 이해하고 이를 바탕으로 보험사에 보상을 요구하는 것입니다. 무리하게 억지 주장을 펴는 것보다 약관 내용을 조목조목 어필할 경우 수액 보상의 가능성이 더 높아지는 것은 분명합니다.
이상, 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.