하지정맥류 실비보험 청구 가능할까?

하지정맥류 치료, 수술에 대해서 실비보험 청구가 거절되는 사례가 최근 많이 늘고 있습니다. 오늘은 하지정맥류 실비보험 청구가 가능한지, 그리고 보험사 심사 기준은 무엇인지 알아보겠습니다.

 

1. 하지정맥류 실비보험 청구 가능할까?

 

결론부터 말씀드리면 하지정맥류 실비보험 청구가 가능합니다. 2022년 기준으로 하지정맥류 환자가 25만 명을 넘어섰고 손해보험사에서 하지정맥류로 인해 지급한 보험금은 660억 원을 넘어섰다고 합니다. 결국 보험사를 통해 하지정맥류 수술에 대한 수술비, 실비 청구가 다수 이루어지고 있다는 뜻입니다.

하지만 그와 동시에 하지정맥류 수술에 대한 실비 보험금 청구 거절 사례 또한 빈번합니다. 미용 목적의 하지정맥류 수술까지 질병 치료 목적의 하지정맥류 수술로 둔갑하여 실비 청구가 이루어진 사례가 많아져 보험사의 손해가 커지고 있기 때문입니다. 그럼 하지정맥류 관련 실비보험 약관 내용을 살펴보고 실비 보험에서 보장 받을 수 있는 기준을 알아보겠습니다.

 

 

1.1 하지정맥류 관련 실비보험 약관

(1) 1세대 실비 하지정맥류 관련 약관 내용 (2009년 9월 이전 가입자)

 

1세대 실비는 특별히 하지정맥류를 특정하고 있는 내용이 약관에 없습니다. 다만 약관상 보상하지 않는 질병에 ‘미모를 위한 성형수술비’가 기재되어 있으므로 치료 목적이 아니라 외모 개선을 목적으로 한 하지정맥류 수술 역시 실비 보상 대상이 아니라는 근거가 될 수 있습니다.

 

1세대 실비 하지정맥류 관련 약관

 

(2) 2세대, 3세대, 4세대 실비 하지정맥류 관련 약관 내용 (2009년 10월 이후 가입자)

 

2009년10월 이후 실비보험이 표준화 되면서 모든 보험사의 실비 보험 약관이 통일됩니다. 그와 동시에 하지정맥류와 직접적인 관련이 있는 내용이 약관에 추가 됩니다.

 

보상하지 않는 손해에 ‘외모개선목적의 다리정맥류 수술’이 기재되면서 1세대 실비 약관에 비해 외모개선 목적의 하지정맥류 수술을 보상하지 않는 다는 점을 명확화 하였습니다. 따라서 하지정맥류 수술을 실비보험에서 보장 받기 위해서는 질병 치료 목적임을 증명할 수 있어야 합니다.

 

 

3세대 실비 하지정맥류 관련 약관

 

추가로 주의 할 점은 2016년 1월부터 12월 사이에 실비 보험 약관에서는 보상하지 않는 손해에 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 외모개선 목적으로 봅니다.’라는 문구까지 추가되어 있습니다. 이는 외모개선 목적이라는 기준이 불분명할 때 벌어질 수 있는 분쟁을 막기 위해 하지정맥류 수술비 중 비급여에 해당하는 금액은 무조건 외모개선 목적으로 보고 보상하지 않겠다는 기준을 추가 한 것입니다. 따라서 약관의 이 내용으로 인해 2016년에 실비에 가입 하신 분들은 하지정맥류 수술에 대한 실비 보험 보상이 조금 더 까다로울 수 있습니다.

 

이러한 기준으로 인해 보험사와 가입자 간에 분쟁이 다수 발생하자 2016년 금융감독원에서도 비급여 다리 정맥류 수술 관련 치료목적 판단 기준을 제시하였습니다. 그 이후로 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 외모개선 목적으로 봅니다.’ 라는 문구는 2017년 실비 약관에서부터 다시 사라지게 됩니다.

 

 

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1.2 하지정맥류 실비보험 보장 기준

 

앞서 언급한 바와 같이 하지정맥류 수술에 대한 치료목적 판단 기준으로 다수의 분쟁이 발생하여 2016년 금융감독원에서도 비급여 다리 정맥류 수술 관련 치료목적 판단 기준을 제시하게 됩니다. 그 내용은 아래와 같습니다.

 

비급여 다리 정맥류 수술 관련 치료목적 판단 기준
① 다리 정맥류가 발생한 부위에 그로 인한 증상이 있거나, 다리 정맥류에 의한  합병증 예방 목적이 있어야 함.

② 혈류 초음파 검사 결과 대복재정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관동정맥의 역류가 0.5초 이상 관찰되어야 함.

③ 대퇴정맥 또는 슬와정맥의 경우 역류가 1초 이상 관찰되어야 함.

 

 

 

위의 판단 기준에 따르면 하지 정맥류 수술이 치료 목적임을 인정 받기 위해서는 기준 ①, ② 또는 기준 ①, ③이 모두 충족되어야 합니다.

따라서 하지정맥류 수술로 인한 비용을 실비에서 보장 받기 위해서는 먼저 환자가 다리 부기, 통증, 푸른색 자주색 꼬인 혈관, 다리 경련(쥐남), 다리가 무겁고 피로함 등의 하지 정맥류 증상으로 내원한 기록이 있어야 합니다. 이와 함께  혈류 초음파 검사 결과상 0.5초 또는 1초 이상의 혈액 역류가 관찰된 초음파 결과 및 의사 소견이 함께 제출하여야 합니다.

다소 까다로운 과정이기는 하지만 이러한 기준을 충족시킬 경우 하지정맥류 수술에 대한 실비 보험 보상이 가능해집니다.

 

 

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오늘은 하지정맥류 실비보험 청구 가능할까에 대해 알아보았습니다. 요즘 실비 보험에서 지급 거절 사례가 늘어나는 만큼 가입 된 내용을 꼼꼼히 이해하고 있어야 내가 받을 수 있는 보상을 더 잘 받을 수 있는 것은 같습니다. 오늘 내용도 여러분들에게 도움이 되었기를 바라며 이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.

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