허리디스크로 수술이나 치료를 받고 계신 분들은 그 비용이 만만치 않기 때문에 내가 가입한 보험에서 어떻게 보상을 받을 수 있는지 궁금하실 것입니다. 오늘은 허리디스크 실비보험, 수술비 보험 청구가 어떻게 이루어지는지 알아보겠습니다.
1. 허리디스크 실비보험 청구 가능할까?
흔히 허리디스크라고 불리는 질병은 추간판탈출증을 말하는 것 입니다. 추간판탈출증은 목과 꼬리 뼈사이 추간판(디스크)에 수핵이 빠져나와서 주변 신경을 자극하여 통증이 발생하는 병입니다.
허리디스크를 진단 받게 되면 받을 수 있는 질병 분류 코드는 대체로 크게 두 가지입니다.
- M50(경추간판장애): 목디스크, 경추디스크, 목뼈원판장애, 경추추간판탈출증.
- M51(기타추간판장애): 흉추디스크, 요추디스크, 천추디스크, 등뼈원판장애
실비보험에서는 M50, M51 진단 코드를 부여 받은 허리디스크 치료, 수술 모두 보상이 가능합니다. 하지만 모든 실비 보상과 마찬가지로 보험 가입 시기에 따라 보상 비율에는 차이가 있습니다. 특히 허리디스크 초기에는 통원으로 물리 치료, 도수 치료 등을 받는 경우가 있지만 수술을 하게 되면 입원 치료를 받는 경우가 많은데요. 실비보험 가입 시기에 따라 허리디스크 수술비 및 입원 치료비 보상율이 차이가 나게 됩니다. (보험사와 보험 상품에 따라 다소 차이가 있을 수 있습니다.)
| 가입 시기 | 급여항목 | 비급여항목 | 예시) 디스크 수술비(550만 원)
(급여항목 중 본인 부담 50만 원 / 비급여 본인 부담 500만 원) |
| 1세대 실비 (2009년 9월 이전) | 100% | 100% | 550만 원 보상 |
| 2세대 실비(09년 10월~ 15년 8월) | 90% | 90% | 495만 원 보상 |
| 3세대 실비(15년 9월~ 21년 6월) | 90% | 80% | 445만 원 보상 |
| 4세대 실비(21년 7월 이후) | 80% | 70% | 390만 원 보상 |
허리디스크 수술로 인해 입원을 할 경우 1세대 실비에서는 100% 전액 보상이 가능하지만, 4세대 실비의 경우 급여 항목에서 20%, 비급여 항목에서 70%의 자기 부담금이 발생한다는 것을 알 수 있습니다.
하지만 보상 비율에 차이는 있다 하더라도 디스크 치료에 대한 비용은 실비 보험에서 보장이 가능하다는 점을 알 수 있습니다. 그러면 보험 상품 중 수술비 특약에서는 허리디스크 수술로 얼마를 보장 받을 수 있을까요?
2. 허리디스크 수술비 보험 청구 가능할까?
허리디스크 수술 후 실비에서 보장 뿐만 아니라 수술비 특약을 통해 추가로 보상 받을 수 있을지 궁금해 하시는 분들이 많을 것입니다. 먼저 허리디스크 수술로 수술비 특약의 보험 청구가 가능할지를 알아보기 위해서는 내가 받은 치료 방법이 수술에 해당하는지를 알아보아야 합니다.
수술은 의사가 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 신체를 절단(끊거나 자름), 절제(잘라 없앰) 등의 조작을 하는 것을 말합니다. 하지만 흡인(주사기로 빨아들임), 천자(바늘이나 관으로 뽑아내거나 주입), 신경 차단, 미용 · 성형 · 피임 ·검사를 목적으로 하는 수술은 보험 약관에서 수술로 인정하지 않습니다. 이를 기준으로 허리디스크 치료 방법 중 수술로 인정 받을 수 있는 것은 무엇 인지를 살펴보면 다음과 같습니다.
(1) 디스크 신경 차단술
허리 디스크로 디스크 신경차단술을 시행했다면 바늘로 단순 약물 주입을 한 처치에 해당하여 수술비를 청구할 수 없습니다.
(2) 디스크 신경 성형술
디스크 신경 성형술을 받은 경우 카테터를 사용하여 통증의 원인이 되는 신경의 유착을 없애고(절단, 절제) 염증을 줄이는 약물을 주입하기 때문에 보험 약관상 수술로 인정 받을 수 있습니다.
(3) 고주파수핵감압술, 고주파수핵성형술
고주파 수핵감압술 또는 고주파 수핵성형술의 경우 보험사와 피보험자간 보상 여부에 대해서 주장하는 바가 달라서 분쟁이 일어나기도 하는 부분입니다. 특히 고주파 수핵감압술 또는 고주파 수핵성형술을 검색하면 디스크를 치료하기 위한 비수술적 방법이라고 설명이 나옵니다. 보험사에서도 고주파를 이용한 수술은 약관상 수술에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금을 부지급되는 경우도 있습니다. 이런 경우 대다수의 보험가입자 분들은 보험금 청구를 포기하기도 합니다.
하지만 고주파수핵감압술(성형술)은 고주파 에너지로 이상 부위 수핵을 제거하는 치료이므로 절단 또는 절제에 해당하여 약관상 수술에 해당하므로 수술비를 지급 할 것을 주장해볼 수 있습니다. 이러한 주장을 뒷받침 해줄 사례나 판례도 찾아두면 좋습니다. 보험사의 논리에 대응하기 위해서는 나 역시 약관을 좀 더 꼼꼼히 살펴보고 주장에 대한 논리를 세워야 할 것입니다. 만약 혼자 대응이 어렵다면 가입 한 보험 설계사 또는 손해사정사 등 전문가의 도움을 받을 수도 있습니다.
마지막으로, 허리 디스크로 인한 수술로 수술비를 청구하기 위해서는 내가 받은 질병분류코드와 수술 코드를 정확히 확인하여야 합니다. 수술비 특약의 종류에 따라 질병분류코드를 기준으로 보상 여부가 결정되기도 하고(질병수술비), 어떠한 특약은 수술 코드를 기준으로 보상 여부가 결정(종수술비) 되기도 하기 때문입니다.
허리디스크 수술비 청구 전 살펴보아야 할 수술비 특약 항목은 질병수술비/상해수술비/질병 종 수술비/추간판장애 수술비/ 추간판장애 수술비/112대질병수술비/101대 질병 수술비/21대 질병 수술비/22대질환 수술비/ 101대 질병 수술비/ 질병후유장해 3%이상 등 입니다.
내가 가입 한 보험 약관에 위 수술비 항목이 있다면 약관에서 보장하는 질병 코드, 수술 코드와 내가 진단 받은 질병 코드, 수술 코드를 대조하여 보상 여부를 꼼꼼히 챙기는 것이 좋습니다.
보장 받아야 할 항목임에도 보험사의 보상 거절에 쉽게 포기하는 분들이 있습니다. 하지만 보험금 청구에 대해서 조금만 꼼꼼히 알아보면 내가 보장 받을 수 있는 내용이 훨씬 많다는 것을 알 수 있을 것입니다.
오늘도 여러분들의 보험 청구에 도움이 되었기를 바라며 이상 알면 돈이 되는 달달한 보험 꿀정보였습니다.